Kozuのライフログ

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別の言葉で言い換える必要性:「半」と「3」

Yahoo!社会ニュース: 「半」を「3」と聞き違え、投薬ミスで患者死亡より。
静岡県磐田市大久保の磐田市立総合病院(北村宏病院長)は20日、心拍数の上昇を抑えるための抗不整脈剤を、患者に過剰投与する医療ミスがあり、患者が死亡したと発表した。(中略)このため、女性看護師(23)が主治医の男性医師(28)に電話連絡。その際、男性医師は、抗不整脈剤「塩酸ベラパミル」の半アンプル(1ミリ・リットル)を生理食塩水に溶かして点滴投与するよう指示したが、看護師は「半(はん)」を「3(さん)」と聞き違え、男性患者に3アンプル(6ミリ・リットル)を投与したという。
本当に死因が過剰投与かどうか司法解剖の結果待ちと書いてありましたが、電話連絡による聞き違いで過剰投与したことが好ましくないのは動かせない事実ですよね。人がいろんなことをするのだから、間違いは全くのゼロにならない(あっちゃいけないのに、現実はそうでないほうが多い)のならば、可能な限りの努力を費やすしかないのでしょう。 上記のニュースを見て思ったこと。
(1)FAXで処方箋や指示書を送るという手段はないのか。 (2)間違えたのなら、間違えにくい別名を考えて周知・徹底すべき。
いまや、風邪気味だなあって病院にかかるだけで、しっかりした処方箋をもらえることが多い。また、入院した患者には当面の治療方針をまとめた書類を見せたりするだろうし、手術前には手術内容について記された書類を見せ、その内容について患者に説明し、意義のない旨の署名を患者側がしたりすることもある。今回の場合、治療方針であったはずなのに、口頭連絡でよいのだろうか。急を要する場合は、紙などに書く手間より時間が勝負という場合はありえると思うが、「急がばまわれ」といわれるように、急いでいるからこそ確実なやりとりが重要だ。せめて、ファミリーレストランの店員が注文を受けたあとにやることをやるべきです。つまり、「○○は2つで、○○は1つでよろしいですね?」。 聞き間違えやすい言葉っていうのは、結構あると思う。使われる言葉が少なく限定されていれば、良いが、医療業界は言葉が多いし大変だろうと思う。でも、数量をあらわす言葉は、医療業界でも時代の変遷に関わらず同じで、そしてずっと使っていかなきゃならない。ならば、間違えやすい言葉を洗い出し、別名で言うように周知・徹底すべきでしょう。「半」は「3(さん)」とも「4(よん)」とも聞き間違える可能性のある言葉ですね。今後、「0.5(れーてんご)」とか「ハーフ」等というとか。「3(さん)」と「4(よん)」が間違えやすいならば、わざと「3(スリー)」「4(フォー)」と英語にすればいいんじゃないだろうか。他が日本語なのにおかしいなんてことは、関係ない。要は、正確に意味が伝われば形なんてどうでもいいのだ。 ちなみに、私の仕事でも言葉を聞き間違えれば死ぬ可能性のあることなんてあるわけです。(電気関連ですので、感電死ということです。)ですので、間違えやすい言葉は、別名で言うようになっています。たとえば、スイッチはオン、オフではなく、投入、開放。入り、切りではなく、つけ、はずし、といった具合に。